Bloqueo espinal total tras administración de anestésico local por el puerto de acceso equivocado de una bomba de infusión intratecal / Total spinal block after local anesthetic administration through the wrong access port of a spinal infusion pump

Presentamos un caso comunicado en la base de datos del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Trata de una paciente portadora de bomba de infusión intratecal que acudió para recarga del reservorio. Al administrar 22ml de bupivacaína al 0,75% la paciente presentó un bloqueo espinal total (pérdida de fuerza y parada respiratoria). Requirió intubación orotraqueal emergente, ventilación mecánica e ingreso en la UCI, donde se extubó sin incidencias tras 2 h. Posteriormente, se constató que se había administrado el anestésico local por el puerto de acceso para bolos o contraste radiológico y no por el de acceso al reservorio. El análisis del incidente evidenció factores latentes relacionados con falta de formación del personal facultativo y carencia de protocolos internos. Se tomaron las siguientes medidas: reunión en la Unidad del Dolor, envío de alerta al boletín de SENSAR y solicitud de formación para los integrantes del servicio

We present a case reported on the SENSAR database. A patient with a spinal infusion pump was admitted for reservoir refill. On administration of 22ml of 0.75% bupivacaine the patient suffered a total spinal block with widespread loss strength and respiratory arrest. The patient required emergency orotracheal intubation, mechanical ventilation and admission to ICU, where extubation was achieved within two hours without incidences. At a later stage it was stated that the local anaesthetic had been administered via the access port for bolus or contrast administration instead of via the access to the reservoir. Analysis of the incident showed up latent factors related to absence lack of personnel training and internal protocols. The following measures were taken: pain unit meeting, alert sent to SENSAR bulletin and training request for members of the service

Quemadura por clorhexidina alcohólica. Exposición de caso clínico / Surgical burn secondary to the use of alcoholic chlorhexidine

Las infecciones del campo quirúrgico constituyen unas de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos. La utilización de clorhexidina alcohólica para la preparación del campo quirúrgico ha demostrado ser eficaz en su prevención. Es necesario saber que se trata de un producto inflamable, por lo que hay que tomar una serie de precauciones para evitar complicaciones importantes. Exponemos el caso de un varón de 51 años que sufrió quemaduras graves al asociar la utilización de clorhexidina alcohólica con el uso del bisturí eléctrico (AU)

Surgical wound infection is one of the main sources of postoperative morbidity/mortality. Skin preparation with an antiseptic agent such as chlorhexidine alcohol solution is an effective method to reduce the incidence of surgical wound infections. Nevertheless, the use of alcohol solutions is associated with some risk as they are inflammable products. We report a case of a 51-year-old male who suffered an extensive burn associated with concurrent use of electrocautery and clorhexidine alcohol solution (AU)

Surgical burn secondary to the use of alcoholic chlorhexidine. / Quemadura por clorhexidina alcohólica. Exposición de caso clínico.

Surgical wound infection is one of the main sources of postoperative morbidity/mortality. Skin preparation with an antiseptic agent such as chlorhexidine alcohol solution is an effective method to reduce the incidence of surgical wound infections. Nevertheless, the use of alcohol solutions is associated with some risk as they are inflammable products. We report a case of a 51-year-old male who suffered an extensive burn associated with concurrent use of electrocautery and clorhexidine alcohol solution.

Sonda nasogástrica de nutrición enteral en localización pulmonar. Caso SENSAR del trimestre / Nasogastric feeding tube located in the lung. SENSAR case of the trimester

Se presenta un caso clínico comunicado al Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), y a consecuencia de esta comunicación y análisis se obtiene una estrategia para reducir riesgos asociados a la colocación y utilización de sonda nasogástrica (SNG) para nutrición enteral en pacientes adultos en la unidad de reanimación postoperatoria. Se describe el incidente, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización. Se realiza también una descripción de los incidentes relacionados registrados en SENSAR. El objetivo del presente trabajo es describir, analizar e implementar líneas de seguridad derivadas de los incidentes notificados a SENSAR en relación con la colocación y la comprobación de SNG de nutrición en pacientes adultos de la unidad de reanimación postoperatoria (AU)

A clinical case is presented that was communicated to Spanish Notification System on Safety in Anaesthesia and Recovery (SENSAR). Using this communication and its analysis, a strategy is obtained in order to reduce the risks associated with the insertion of a nasogastric tube (NST) for enteral nutrition in adult patients in the post-surgical recovery unit. A description of the incident is presented, an analysis of its causes, and the measures that were introduced in order to avoid similar incidents in the future, as well as to promote a safety culture in the organisation. A description of associated incidents registered in SENSAR is also given. The aim of this work is to describe, analyse and introduce safety measures arising from incidents notified to SENSAR, associated with the insertion and checking of the nutrition NST in adult patients in the post-surgical recovery unit (AU)

Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso / Recommendations for institutional response to an adverse event

Introducción. La respuesta institucional tras un evento adverso (EA) es determinante para la recuperación del paciente y el restablecimiento de la confianza en el sistema sanitario, así como para el restablecimiento psicológico de los profesionales implicados. Objetivos. Diseño de un marco de recomendaciones que sirvan de orientación para que servicios asistenciales, instituciones y organizaciones sanitarias favorezcan un abordaje sistemático de los EA. Metodología. A partir de una revisión no sistemática de la literatura, un grupo reducido de expertos elaboró un borrador inicial que fue enviado a los autores, quienes sugirieron cambios en estructura, contenido, referencias y estilo en versiones sucesivas hasta elaborar un manuscrito final aceptado por todos los participantes. Resultados. La respuesta al EA debería incluir la estabilización clínica del paciente, un plan terapéutico para mitigar los daños, la custodia y/o retirada del material o productos sanitarios implicados; la comunicación al paciente y los familiares de lo acaecido; el apoyo y sustitución de los profesionales afectados si se precisa; la notificación a los responsables asistenciales y de la dirección; la documentación de todo lo concerniente al EA; y el inicio de la investigación y análisis. Además de restaurar la la confianza y la recuperación de paciente, familiares y profesionales, el propósito último de la respuesta a un EA debe ser la mejora de los procesos asistenciales para evitar su repetición, primando su evaluación como errores de sistema, y el aprendizaje y mejora a partir de su análisis (AU)

Introduction. The organizational response after an Adverse Event (AE) is critical for the patient recovery and trust restoration in the health system. It is also crucial for the involved caregiver psychological recovery. Objective. To design a frame of recommendations to help the healthcare services, institutions and organizations to provide a systematic approach to an AE. Methods. A reduced group of authors performed a non-systematic review of the literature and developed an initial draft. The draft was sent to the rest of authors, who suggested modifications in structure, content, references and style throughout successive manuscript versions until a final one was accepted. Results. AE response includes the patient's clinical stabilization and a therapeutic plan to mitigate harm, the safeguard of used materials or health products involved, the appropriate disclosure to patient and family, the support of affected staff and their replacement if needed, the report to appropriate clinical and management heads, the event circumstances documentation and the starting of the AE investigation and analysis. Besides the professional, family and patient's trust and health recovery, the ultimate target of a correct AE response is the improvement of healthcare processes to prevent its repetition considering the AE as a system failure and learning and improving through its analysis (AU)

Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso / Recommendations for institutional response to an adverse event

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Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre / Incorrect programming of a target controlled infusion pump. Case SENSAR of the trimester

Reportamos el caso de un paciente que fue intervenido de un recambio valvular aórtico. Durante el mantenimiento de la anestesia general se administró una perfusión de remifentanilo mediante un sistema de infusión tipo «target controlled infusion» (TCI, «infusión controlada por objetivo»). La bomba de infusión previamente preparada para la intervención presentó un error de funcionamiento al iniciarse su uso, por lo que fue sustituida velozmente por una segunda bomba. Tras unos minutos de cirugía el paciente presentó hipotensión arterial refractaria al tratamiento. Además, se observó que la jeringa de remifentanilo se acabó antes de lo esperable. Se revisó la bomba de infusión, observándose que estaba programada por error para propofol en vez de para remifentanilo, por lo que el paciente había recibido hasta ese momento una dosis de remifentanilo muy elevada, que probablemente fue la causa de las alteraciones hemodinámicas. El incidente fue un error en el uso del equipamiento, favorecido por la prisa, la falta de comprobación del material antes de su uso y el diseño habitualmente complejo y poco claro de las pantallas de los dispositivos de infusión tipo TCI. Tras el análisis, se revisaron todas las bombas de TCI, eliminándose programaciones de fármacos no utilizadas rutinariamente. Asimismo, se destinaron 2 bombas de TCI para uso exclusivo en el quirófano de cirugía cardiaca, una con programación única para remifentanilo y otra para propofol, se rotularon externamente de forma inequívoca y se ubicaron en una localización fija en dicho quirófano (AU)

We report the case of a patient who underwent surgical aortic valve replacement. During general anaesthesia maintenance, the patient received a remifentanyl infusion via a target controlled infusion (TCI) system. The infusion pump that was prepared to deliver the infusion showed malfunction at the beginning of the surgery, so it was quickly replaced with a second pump. After a few minutes into the surgery, the patient presented with hypotension refractory to treatment. The remifentanyl syringe also emptied faster than expected. On reviewing the TCI pump, it was found that it was erroneously programmed for propofol instead of remifentanyl, thus the patient had received a very high dose of remifentanyl that was probably the cause of the haemodynamic disturbances. The incident was an error in equipment use, facilitated by hurry, lack of checking of the equipment prior to its use, and the complex and unclear design of the devices’ screens. After analysis of this incident, all TCI pumps were reviewed, and all the programs for infrequently used drugs were deleted. Furthermore, 2 pumps were selected for exclusive use in the cardiac surgery theatre, one with propofol-only programming, and the other with remifentanyl-only programming, both clearly marked and situated in fixed places in that theatre (AU)

Problema inusual con la mascarilla laríngea Supreme™. Caso del trimestre / Rare problem with the insertion of a Supreme™ laryngeal mask airway device. Case of the trimester

Paciente a la que se realizó una anestesia general para realizarle una tumorectomía de mama. Tras la inducción se procedió a insertar una mascarilla laríngea Supreme™ para control de la vía aérea. La inserción de la mascarilla, la introducción de una sonda de aspiración a través del tubo de drenaje gástrico y la ventilación mecánica fueron muy dificultosos desde el inicio. Al retirar completamente la mascarilla para subsanar el problema se observó una rotura del tubo de drenaje gástrico con salida de la sonda de aspiración a su través, hacia la zona anterior o laríngea de la mascarilla. Posteriormente se comprobó que esa mascarilla y todas las del mismo lote de fabricación habían sufrido un cambio en su diseño: el manguito era de un material más blando y sin refuerzo en la punta, y el tubo de drenaje gástrico presentaba un defecto de termosellado que facilitó la rotura. Se contactó con el distribuidor local y el fabricante para comunicarles el incidente, retirándose el lote defectuoso del que procedía dicha mascarilla. Asimismo se difundió el incidente a través de SENSAR a otros hospitales, permitiendo alertar rápidamente a otros usuarios de los posibles problemas secundarios al cambio de diseño de la mascarilla laríngea Supreme™ (AU)

A breast tumor was resected under general anesthesia. After the induction the airway was managed whit a Supreme ™ laryngeal mask airway device. The insertion of the laryngeal mask airway device, the introduction of a probe of aspiration across the pipe of gastric drainage and the mechanical ventilation were very difficult from the beginning. On having withdrawn completely the mask to correct the problem was observed a break of the pipe of gastric drainage by exit of the probe of aspiration to his slant, towards the previous or laryngeal zone of the mask. Later there was verified that this mask and all those of the same lot of manufacture had suffered a change in his design: the muff was of a softer material and without reinforcement in the top, and the pipe of gastric drainage there was presenting a fault of head-sealing that facilitated the break. It was contacted by the local distributor and the manufacturer to communicate to them the incident, withdrawing from him the defective lot from which the above mentioned mask was coming. Likewise the incident spread across SENSAR to other hospitals, allowing to alert rapidly other users of the possible secondary problems at the rate of design of the laryngeal mask Supreme ™ (AU)

Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre / Phenylephrine dosing error in Intensive Care Unit. Case of the trimester

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1 ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva autolimitada, que cedió espontáneamente sin producir ningún daño. Se preguntó a la enfermera sobre la medicación administrada y se constató que se había producido un error de dosificación, habiéndose administrado 1 mg (1 ml) de fenilefrina en lugar de 100 mcg (1 ml de la dilución habitual de 1 mg en 10 ml, 100 mcg/ml). Al analizar el incidente hallamos factores latentes (favorecedores del incidente) relacionados con la falta de protocolos y sistemática de trabajo, error en la comunicación entre profesionales (médico-enfermero), problemas en la política de formación y fallo en la cultura de seguridad. Para prevenir este tipo de incidentes se elaboró un protocolo en la Unidad de Reanimación para la administración de fármacos en bolo e infusiones inferiores a 30 min, y se instauraron técnicas para mejorar la comunicación entre profesionales. El protocolo sistematiza el uso de fármacos identificados como de riesgo para generar errores de administración y ha sido desarrollado entre médicos y personal de enfermería de Reanimación. Para mejorar el proceso de comunicación se propone realizar comprobaciones repetidas de lo dicho y entendido, para cerrar el bucle de comunicación (closed loop). También se recomienda el etiquetado de jeringas especificando la dilución del fármaco(AU)

A real clinical case reported to SENSAR is presented. A patient admitted to the surgical intensive care unit following a lung resection, suffered arterial hypotension. The nurse was asked to give the patient 1 mL of phenylephrine. A few seconds afterwards, the patient experienced a hypertensive crisis, which resolved spontaneously without damage. Thereafter, the nurse was interviewed and a dosing error was identified: she had mistakenly given the patient 1 mg of phenylephrine (1 mL) instead of 100 mcg (1 mL of the standard dilution, 1 mg in 10 mL). The incident analysis revealed latent factors (event triggers) due to the lack of protocols and standard operating procedures, communication errors among team members (physician-nurse), suboptimal training, and underdeveloped safety culture. In order to preempt similar incidents in the future, the following actions were implemented in the surgical intensive care unit: a protocol for bolus and short lived infusions (< 30 min) was developed and to close the communication gap through the adoption of communication techniques. The protocol was designed by physicians and nurses to standardize the administration of drugs with high potential for errors. To close the communication gap, repeated checks about saying and understanding was proposed («closed loop»). Labeling syringes with the drug dilution was also recommended(AU)